Recomendaciones para la Prevención de Errores en la Medicación

Boletín nº53 del ISMP

El Instituto Europeo de Investigación Crediticia (ECRI) junto al Institute for Safe Medication Practices (ISMP) publicaron este año un informe sobre las 𝟭𝟬 𝗺𝗮𝘆𝗼𝗿𝗲𝘀 𝗽𝗿𝗲𝗼𝗰𝘂𝗽𝗮𝗰𝗶𝗼𝗻𝗲𝘀 𝗾𝘂𝗲 𝗰𝗼𝗺𝗽𝗿𝗼𝗺𝗲𝘁𝗲𝗻 𝗹𝗮 𝘀𝗲𝗴𝘂𝗿𝗶𝗱𝗮𝗱 𝗱𝗲𝗹 𝗽𝗮𝗰𝗶𝗲𝗻𝘁𝗲 en Estados Unidos en 2023.

Estos informes 𝘀𝗲 𝗽𝘂𝗯𝗹𝗶𝗰𝗮𝗻 𝗮𝗻𝘂𝗮𝗹𝗺𝗲𝗻𝘁𝗲 a partir de los incidentes notificados con más frecuencia y de aquellos que tienen consecuencias más graves para los pacientes.

Después de analizar los incidentes comunicados, se ha comprobado que estos riesgos persistentes o recurrentes en EE.UU. 𝘁𝗮𝗺𝗯𝗶𝗲́𝗻 𝗹𝗼 𝘀𝗼𝗻 𝗲𝗻 𝗻𝘂𝗲𝘀𝘁𝗿𝗼 𝗽𝗮í𝘀. Por lo tanto, se ha considerado de interés recogerlos en un boletín, junto con las actuaciones o prácticas recomendadas para evitarlos.

Cabe destacar que son muy frecuentes los errores en que se administra un medicamento a un paciente equivocado o en la dosis incorrecta.

Por ello, algunas recomendaciones con respecto a este tema son las siguientes:

  • 𝗣𝗿𝗼𝗺𝗼𝘃𝗲𝗿 𝘆 𝗿𝗲𝗳𝗼𝗿𝘇𝗮𝗿 𝗲𝗹 𝗰𝘂𝗺𝗽𝗹𝗶𝗺𝗶𝗲𝗻𝘁𝗼 𝗱𝗲 𝗹𝗼𝘀 “𝗰𝗶𝗻𝗰𝗼 𝗰𝗼𝗿𝗿𝗲𝗰𝘁𝗼𝘀” 𝗲𝗻 𝗹𝗮 𝗮𝗱𝗺𝗶𝗻𝗶𝘀𝘁𝗿𝗮𝗰𝗶𝗼́𝗻: verificar a pie de cama que la identidad del paciente es correcta, comprobar en la hoja de administración (electrónica o manual) que el/los medicamento/s, dosis, vía y tiempo de administración son los prescritos para el paciente, y verificar el/los medicamentos.
  • Cuando se produce un error en la administración cuya causa se atribuye a la falta de cumplimiento de los cinco correctos, 𝗮𝗻𝗮𝗹𝗶𝘇𝗮𝗿 𝘁𝗮𝗺𝗯𝗶𝗲́𝗻 𝗹𝗼𝘀 𝗳𝗮𝗹𝗹𝗼𝘀 𝗹𝗮𝘁𝗲𝗻𝘁𝗲𝘀 𝗱𝗲𝗹 𝘀𝗶𝘀𝘁𝗲𝗺𝗮 que han contribuido a que se produzca e implantar también medidas específicas para mejorar la seguridad del sistema en su conjunto.
  • 𝗥𝗲𝗰𝗼𝗻𝗼𝗰𝗲𝗿 𝗹𝗮𝘀 𝗹𝗶𝗺𝗶𝘁𝗮𝗰𝗶𝗼𝗻𝗲𝘀 𝗱𝗲 𝗹𝗼𝘀 𝗰𝗶𝗻𝗰𝗼 𝗰𝗼𝗿𝗿𝗲𝗰𝘁𝗼𝘀. Implantar prácticas de moderada efectividad (p.ej. doble chequeo de medicamentos de alto riesgo) y elevada efectividad (p.ej. la tecnología del código de barras) en el proceso de administración, para evitar que la seguridad de este proceso recaiga sólo en una práctica de baja efectividad.

¿Quieres conocer más recomendaciones y detalles de este boletín? Por aquí te dejamos el documento completo para que le eches un vistazo⬇️⬇️